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INFORMATIONS PERSONNELLES ASSURE(E) 1
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Madame
INFORMATIONS PERSONNELLES ASSURE(E) 2
Monsieur
Madame
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SITUATION PROFESSIONNELLE ASSURE(E) 1
* Catégorie professionnelle
Agriculteur
Artisan
Chef d'entreprise
Commerçant
Fonctionnaire
Intermittent
Ouvrier
Profession libérale
Retraité
Salarié cadre
Salarié non cadre
Sans profession
Sportif professionnel
* Travail en hauteur
✔️
Oui
❌
Non
0-3 mètres
3-10 mètres
10-12 mètres
12-15 mètres
15-20 mètres
> 20 mètres
* Déplacements professionnels (Hors : domicile - travail)
✔️
Oui
❌
Non
< 10 000 km
10 001 - 15 000 km
15 001 - 20 000 km
20 001 - 25 000 km
25 001 - 30 000 km
30 001 - 35 000 km
35 001 - 40 000 km
> 40 000 km
SITUATION PROFESSIONNELLE ASSURE(E) 2
* Catégorie professionnelle
Agriculteur
Artisan
Chef d'entreprise
Commerçant
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Intermittent
Ouvrier
Profession libérale
Retraité
Salarié cadre
Salarié non cadre
Sans profession
Sportif professionnel
* Travail en hauteur
✔️
Oui
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0-3 mètres
3-10 mètres
10-12 mètres
12-15 mètres
15-20 mètres
> 20 mètres
* Déplacements professionnels (Hors : domicile - travail)
✔️
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< 10 000 km
10 001 - 15 000 km
15 001 - 20 000 km
20 001 - 25 000 km
25 001 - 30 000 km
30 001 - 35 000 km
35 001 - 40 000 km
> 40 000 km
HABITUDES DE VIE ASSURE(E) 1
* Pratiquez-vous une activité sportive ?
✔️
Oui
❌
Non
* Consommation Tabac / Vapotage (Au cours des 24 derniers mois)
❌
Non
Fumeur (Cigarettes)
Cigarette électronique (Avec Nicotine)
Cigarette électronique (Sans Nicotine)
* Un membre de votre famille proche est-il politiquement exposé ?
✔️
Oui
❌
Non
* Êtes-vous vous-même politiquement exposé ?
✔️
Oui
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Non
HABITUDES DE VIE ASSURE(E) 2
* Pratiquez-vous une activité sportive ?
✔️
Oui
❌
Non
* Consommation Tabac / Vapotage (Au cours des 24 derniers mois)
❌
Non
Fumeur (Cigarettes)
Cigarette électronique (Avec Nicotine)
Cigarette électronique (Sans Nicotine)
* Un membre de votre famille proche est-il politiquement exposé ?
✔️
Oui
❌
Non
* Êtes-vous vous-même politiquement exposé ?
✔️
Oui
❌
Non
PROJETS
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Assuré(e) 1
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Assuré(e) 2
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